[ PSY, 12/2004 ]
Keer op keer worden we in Nederland opgeschrikt door berichten over totaal uit de hand gelopen leef- en gezinssituaties die uiteindelijk slachtoffers eisen. Steeds een volgende hulp- of zorgsector komt daarbij in de beklaagdenbank te staan en moet toegeven dat het intern een rommeltje is, dat coördinatie ontbreekt, dat verantwoordelijkheden worden afgeschoven.
Ook de ggz wordt achtervolgd door hardnekkige kritiek, constateert GGZ Nederland in zijn nieuwe visiedocument De krachten gebundeld. Op zich niks nieuws - afgeven op deze weke onderbuik van de zachte sector was al in de jaren zeventig populair. Is er in die dertig jaar dan niks veranderd? Heus wel, volgens het visiedocument: de prestaties van de ggz zijn enorm toegenomen. Toch heeft de waardering daarmee geen gelijke tred gehouden.
De schrijvers van De krachten gebundeld menen te weten hoe dat komt: het publiek heeft geen idee wat er allemaal bij de ggz omgaat en wat het kan verwachten. Een verduidelijking van de 'ambities' van de sector kan daarin verandering brengen. Deze ambities worden in het document gekoppeld aan een viertal domeinen: preventie, genezing, vermaatschappelijking en bemoeizorg. Daarmee zijn doeleinden geïnventariseerd, benoemd en geordend. Heel nuttig voor de sector zelf. Maar is dit ook het verlossende woord dat de buitenwacht meer respect zal bijbrengen?
Mensen die zijn aangewezen op geestelijke gezondheidszorg piekeren echt niet over de vraag onder welk domein de gevraagde bemoeienis valt. Zij hebben heel andere vragen. Wat zijn mijn rechten? Bij wie moet ik zijn? Wie is verantwoordelijk? Die vragen zijn de afgelopen jaren alleen maar prangender geworden. Toch wordt in dit visiedocument geen serieuze poging gedaan om ze te beantwoorden.
Spanningen en dilemma's
De bestaande kritiek wordt in De krachten gebundeld samengevat in drie 'dilemma's'. Hoe kunnen ggz-werkers weer een zelfbewuste professionele identiteit veroveren? Hoe kunnen de snel groeiende vraag en het beschikbare budget op elkaar worden afgestemd? Wat is de verhouding tussen vermaatschappelijking en intramurale zorg?
Het begrip 'dilemma' wordt hier nogal lukraak gebruikt. Een dilemma is een schier onoplosbare keuze tussen twee mogelijkheden - maar daarvan is in de ggz meestal geen sprake. Eerder gaat het om spanningen, die niet zozeer een moeizame keuze vereisen als wel een professionele inzet. Neem de spanning tussen de groeiende vraag naar ggz-diensten en het beperkte budget. Tegenwoordig heeft jaarlijks een op de vier volwassen Nederlanders, zo'n drie miljoen mensen, een 'psychische stoornis', aldus De krachten gebundeld. Gevolg van de enorme domeinuitbreiding van de afgelopen decennia, waarbij de ggz zich ook is gaan ontfermen over de psychische gevolgen van pech en tegenslag.
Deze deels zelf-gecreëerde spanning tussen vraag en mogelijkheden vormt geen dilemma. Het antwoord is immers duidelijk: de ggz moet terug naar zijn core business. In het visiedocument wordt daartoe, met de benoeming van de vier domeinen, een poging gedaan. Om de groei van de vraag te beteugelen wordt verder, na jaren van verwaarlozing, een hernieuwd vertrouwen gesteld in preventie door vroegsignalering en tijdige interventie.
Aan de andere kant: hoe serieus moet je het streven naar domeinbeperking nemen als je leest dat ook een probleem als pesten op school nu door de ggz wordt geclaimd. De pestkop in de hoek zetten en strafregels laten schrijven? Kan blijkbaar niet meer. Nee, de ggz heeft expertise in huis om 'slachtoffer en dader te helpen', heet het beleefd aanbevelend in het visiedocument.
Ook bij 'de vermaatschappelijking en haar keerzijde' is van een dilemma nooit sprake geweest. Uit ideologische dommigheid is een tijdlang betoogd dat inrichtingen voor psychische patiënten zo goed als overbodig waren. Nu is die trend gelukkig voorbij. Wat rest is een kwestie van vakmanschap: uitmaken wie het beste in een inrichting past en wie in de maatschappij.
Die keus brengt wel een volgend probleem met zich mee. Vermaatschappelijking houdt in dat uiteenlopende instanties bij de patiënt betrokken zijn. Hoe worden de verantwoordelijkheden tussen hen verdeeld? 'Zwakke schakels in de zorgketen worden verstevigd,' heet het. 'Steunsystemen worden rondom een patiënt gebouwd', waarbij ggz-instellingen 'uitdrukkelijk samenwerken' met andere instanties. Prima, maar wat moeten we ons daarbij voorstellen? Wie levert de specie voor dat bouwwerk? Wie zorgt voor de fundering en wie houdt het steigerwerk in de gaten? Wie fungeert als aannemer, voert de supervisie en zorgt voor het toezicht?
Zorgwekkende zorgmijders
De vraag naar het geven en nemen van verantwoordelijkheden is een belangrijk probleem voor de ggz. Nergens komt deze vraag duidelijker naar voren dan bij de 'zorgwekkende zorgmijders': de verwaarloosde, grotendeels verslaafde patiënten in het grijze gebied tussen openbare gezondheidszorg, verslavingszorg, huisvesting, politie, etcetera. Deze categorie is het zinkputje van de zorg; geen enkele sector zit erom te springen hier de verantwoordelijkheid te nemen. De gevolgen zijn bekend: het grijze gebied werd tot een zwart gat, waarin mensen zomaar konden verdwijnen.
In het nieuwe visiedocument wordt een eerlijke schets gegeven van de moeite die de hulpverlening heeft (gehad) om haar houding op dit gebied te bepalen. De ggz biedt nu op veel plaatsen intensieve begeleiding in de vorm van casemanagement. 'Bemoeizorg' is een huishoudbegrip geworden en nu zelfs gepromoveerd tot een van de vier ggz-domeinen.
Bemoeizorg heeft aantoonbaar succes, maar er vallen nog grote hiaten in het aanbod. Uit het visiedocument krijg je de indruk dat de oplossing vooral ligt in het beschikbaar stellen van meer geld. Ook hier wordt de vraag naar de verantwoordelijkheid nogal luchtig afgedaan. Samenwerking is de boodschap. Dwarsverbanden leggen, verbindingen maken, afstemmen met partnerorganisaties, samenhang creëren.
Het is het liedje dat al jarenlang wordt gezongen, zonder dat het ideaal van close harmony veel dichterbij is gekomen. In de Beleidsthema's van 2001, een voorloper van het huidige document, werd gesteld dat de samenwerking vorm zou krijgen in lokale convenanten, met de gemeente als 'regisseur'. In 2004 wordt het iets straffer uitgedrukt: ggz-instellingen moeten 'concrete en wederzijds verplichtende afspraken' maken met plaatselijke partijen. Gemeenten moeten zonodig worden 'aangesproken op hun regierol.' Ja - en verder? Lukt het met die convenanten? Spelen gemeenten echt die rol? Wat zijn de wederzijdse garanties? Controlemechanismen? Sancties? Daar, in de concrete uitwerking, schuilen de werkelijke problemen. Blijkbaar zijn ze nog steeds te bedreigend om onder ogen te zien.
Marktwerking
Bij de voortschrijdende marktwerking speelt een ander soort verantwoordelijkheid een sleutelrol. Hoe verhoudt de maatschappelijke verantwoordelijkheid van de ggz zich tot het streven om geld te verdienen? Dokter én ondernemer: naar mijn gevoel zit je dan al tegen een meervoudige persoonlijkheidsstoornis aan. Commercialisering brengt ons op hellend vlak - op de roetsjbaan van de Eed van Hippocrates naar de reet van Hypocritus. Anderen denken daar anders over. Wat te doen? Een groot probleem, maar de ondertoon in het visiedocument lijkt: we hebben het er al over gehad, we kunnen er niks aan veranderen, dus we doen er maar het zwijgen toe.
De commerciële verleiding komt bovenop een andere, al langer bestaande: voor een hulpverlener is het comfortabeler om een goed gesprek te voeren in de spreekkamer of met pestkopjes op school, dan de straat op te gaan en met je poten in de shit te staan. Bovendien: de spreekkamer-cliënt wordt misschien beter door die gesprekken, terwijl sociale psychiatrie vaak neerkomt op pappen en nathouden.
Deze voorliefde voor 'leuke dingen voor de hulpverleners' kan overgaan in een commerciële voorkeur, zoals de vroegere directeur van de Amsterdamse GG&GD, Henk Rengelink, al in 1996 heeft betoogd: 'Naarmate curatieve zorginstellingen meer de markt op moeten, wordt het ook belangrijker dat ze patiënten over de vloer krijgen die curabel zijn. Wat vroeger "sociaal ondernemerschap" was, honoreert dan alleen nog de koopkrachtige vraag.'
Cliënt, patiënt of klant?
Ook de klant komt door de marktwerking voor nieuwe vragen te staan. Hij dwaalt rond in een winkel vol vreemde gadgets en vraagt zich vertwijfeld af: bij wie moet ik zijn? Hoe weet ik dat ik netjes in de juiste volgorde word behandeld? Dat is tegenwoordig al een hele opgave voor een goed opgeleide, goed gebekte Nederlander met een gebroken been. Dan zul je maar een bijstandsmoeder of een ouwe Turk met een psychisch probleem zijn. Nu de opeenvolgende fusie- en reorganisatiegolven in de ggz uitmonden in schimmige commercieel-publieke consortia, wordt het voor de cliënt steeds moeilijker om uit te maken waar hij recht op heeft, en bij wie.
Hoewel - cliënt? Dat begrip wordt in het visiedocument afgeschaft ten faveure van het veelgesmade 'patiënt'. Officieel omdat dit laatste begrip 'meer recht doet aan het geestelijk lijden' van de betrokkene dan de 'neutrale' term 'cliënt'. In feite is geen van beide termen neutraal - beide zijn impliciet programmatisch. De switch van cliënt naar patiënt markeert het einde van de agogisch-eufemistische periode en de terugkeer naar een zelfbewuster optreden van behandelaars.
Verwarrend is wel dat de patiënt tegelijk ook weer 'klant' moet worden, namelijk op de markt van zorgdiensten. Om uit het onoverzichtelijke aanbod een verantwoorde keuze te kunnen maken, wordt de zorgvragers een behoorlijke zelfredzaamheid toegedicht - terwijl ze anderzijds juist worden afgewaardeerd van cliënt naar patiënt.
Op één gebied wordt deze tegenstrijdigheid erkend: in de bemoeizorg. 'Belangrijke randvoorwaarden voor marktwerking zijn daar immers niet aanwezig. De klant wil niet, de aanbieder moet aangespoord worden, de zorg is nauwelijks kostendekkend. Concurrentie tussen aanbieders leidt bovendien tot een situatie waarbij geen enkele partij verantwoordelijkheid neemt voor de gehele zorgketen.' Hoe moet het dan wel? Als vanzelfsprekend klinkt weer de mantra: 'nauw samenwerken' met de andere schakels in de keten.
Ondanks dit gebrek aan concretisering is het nieuwe visiestuk wel een vooruitgang, vergeleken bij zijn laatste voorganger, De ggz: aan zet! (2002). Toen was de ondertoon dat de meeste problemen nu wel waren opgelost, vooral doordat de open-eindfinanciering erdoor was. De ggz moest en wilde groeien om te kunnen voldoen aan de verwachte toename van de vraag; de afschaffing van het budgetplafond maakte dat mogelijk. Bijna de helft van het stuk ging dan ook over geld.
Dit keer is van zo'n feestelijke toon geen sprake en wordt de hand in eigen boezem gestoken. Zo zal er meer met gestandaardiseerde programma's worden gewerkt, waarmee de onaantastbaarheid van de therapeut en zijn hoogstpersoonlijke aanpak onder vuur komt te liggen. Ook wordt er weer meer recht gedaan aan beveiliging - van patiënten, maar ook van de samenleving, door gevaarlijke patiënten langdurig op te nemen.
Maar de grootste problemen waarmee de ggz worstelt, moet de lezer van De krachten gebundeld zelf tussen en achter de regels opduiken. Die problemen liggen op het gebied van begrenzingen en verleidingen. De begrenzingen van de domeindrift: wie besluit wat wel en wat niet een stoornis is die ggz-bemoeienis vereist? De verleidingen van de meest comfortabele en meest winstgevende weg: het afschuiven van verantwoordelijkheden en 'ondankbare' gevallen. Duidelijkheid scheppen over verantwoordelijkheden zou, samen met het verhogen van toegankelijkheid en eenduidigheid in het aanbod, nog steeds de dringendste ambitie moeten zijn voor de ggz.