[in: Dilemma's rondom Aids, Lisse, 1989 ]
De Nederlandse anti-AIDS-campagnes zijn - in tegenstelling tot bijvoorbeeld de Britse - niet gericht op monogamie, maar op 'veilig vrijen', onder andere door middel van condooms. Wat de algemene hetero-bevolking betreft lijkt het resultaat echter eerder in 'Britse' dan in 'Nederlandse' richting te gaan.
Uit onderzoek blijkt dat het aantal wisselende contacten afneemt. Maar van de mensen met wisselende contacten gebruikt de meerderheid nog zelden of nooit een condoom. Het gerapporteerde condoomgebruik vertoont slechts een lichte stijging, waarbij bovendien bedacht moet worden dat onderzoekers geheel zijn aangewezen op enquêtes, met een levensgroot risico van 'sociaal wenselijke' antwoorden.
Hoe groot de weerzin tegen het gebruik van condooms is, blijkt onder andere uit het verbazend hoge aantal paren dat, wetend dat een partner besmet is, doorgaat met onbeschermd vaginaal contact, alsof er niets aan de hand is.
De gestegen condoomverkoop van de laatste jaren hoeft zeker niet te wijzen op een opmars van safe sex onder de algemene bevolking. Vermoedelijk nemen homoseksuelen, voldoende gealarmeerd om hun gewoonten aan te passen, een flink deel voor hun rekening. Maar veel van de extra condooms die de laatste jaren verkocht zijn, slijten hun dagen waarschijnlijk in de verpakking.
In hetero-kringen, waar het AIDS-risico nog niet als zeer nabij wordt ervaren, bestaat het gevaar dat het condoom vooral symboolwaarde krijgt. Je praat erover, je koopt ze, legt ze naast je bed, stopt ze in je zak, maar als puntje bij paaltje komt blijven ze daar. Het condoom als talisman: als een magisch voorwerp dat je bij wijze van spreken om je hals draagt om de boze geesten op een afstand te houden.
Niet alleen jezelf kun je op die manier voor de gek houden - ook je partner(s). Behalve als talisman kan het condoom functioneren als een soort paspoort om je te legitimeren als brave burgerman. Mannen die condooms op zak hebben en op het juiste moment te voorschijn halen, maken alleen daardoor al de indruk van oppassende lieden. En wanneer je als vrouw met een zo verantwoord minnaar te maken hebt, is het een kleine stap naar de conclusie dat het eigenlijk niet zo nodig is om het ding ook echt te gebruiken.
Hetero's en risicogroepen
Voor heteroseksuelen, zelfs degenen die er wisselende partners op na houden, is het risico om met HIV geïnfecteerd te worden nog erg klein, omdat er nog maar zo weinig besmetting is buiten de bekende risicogroepen. Van de heteroseksuelen die nooit intraveneus drugs hebben gebruikt, noch homoseksuele contacten hebben gehad, is in Nederland hoogstens 0,1 procent geïnfecteerd, en waarschijnlijk nog veel minder.
Bovendien ligt de overdrachtskans per contact met een geïnfecteerd persoon waarschijnlijk onder de 0,1 procent (alleen bij passief anaal contact ligt de kans vermoedelijk hoger). De besmettingskans per contact met een niet-drugsspuitende hetero bedraagt dus niet meer dan één op de miljoen.
Hieruit volgt dat het besmettingsrisico in hoge mate kan worden beperkt door selectie van partners. Extra voorzichtigheid met leden van 'risicogroepen' is daarbij een van de meest doeltreffende middelen. Vanuit sommige belangenbehartigings-circuits wordt een dergelijke benadering verontwaardigd in verband gebracht met stigmatisering en discriminatie. Van individuen kan echter moeilijk verwacht worden dat zij zulke maatschappelijke overwegingen laten prevaleren boven de zorg voor hun eigen gezondheid.
De vraag is alleen: hoe te bepalen wie wel en wie niet tot een risicogroep behoort, of seksuele contacten met leden van risicogroepen onderhoudt? Veel mensen met wisselende contacten of een vaste maar 'vrije' relatie hebben een stilzwijgende afspraak "Wat niet weet, wat niet deert." Deze uitspraak is nu op de meest ingrijpende wijze onwaar geworden. Maar welke consequenties hieruit te trekken?
Ook de beleidskeuze in bed kent zijn dilemma's. Het uitwisselen van informatie over vroegere partners en gewoonten kan pijnlijk zijn. Al naar gelang de situatie kan het in verband worden gebracht met bijvoorbeeld wantrouwen, ongewenste intimiteiten of aanstelleritis.
Van degene die voorstelt tot safe sex over te gaan, wordt bij de huidige stand van zaken in hetero-land nog vaak een soort verantwoording verwacht. Beginnen over condooms wordt al gauw als een soort oneerbaar voorstel opgevat, ook onder mensen die al langer een condoomloze los-vast-relatie onderhielden. Als het gevoel van vertrouwen verdwijnt, wordt de bijl aan de wortel van een relatie gezet.
Bij een vrij oppervlakkige seksuele ontmoeting wordt door een voorspel in de vorm van een soort interview de sfeer van vrijblijvendheid lelijk verstoord. Voor je het weet loopt zo'n gesprek uit op datgene dat eigenlijk moest worden vermeden: intimiteit.
Men kan trachten, gekwetstheid of verdenking bij de ander te vermijden door het 'algemeen belang' aan te voeren als reden om een condoom te voorschijn te halen. Dit zal door de ander echter al gauw worden opgevat als een vorm van aanstellerij. In de cultuur van de verzorgingsstaat lijkt alleen het eigen belang een geloofwaardig motief te vormen. Maar dat kan nu juist gevoelens van wantrouwen oproepen.
In de praktijk besluiten velen deze dilemma's te omzeilen door te vertrouwen op een soort 'radar'. Deze selectiemethode is ongeveer even betrouwbaar als die van een automobilist die in enkele seconden moet beslissen of de lifter die hij in het donker langs de weg ziet staan een veiligheidsrisico oplevert.
Dreiging voor hetero-vrouwen
Vooral vrouwen zijn geneigd, AIDS te beschouwen als iets dat zich ver van hun bed afspeelt. In feite is het besmettingsrisico voor hetero-vrouwen waarschijnlijk een stuk groter dan dat voor hetero-mannen. In 1986 werd geconstateerd dat van alle in de Verenigde Staten via hetero-contact besmette AIDS-patienten 80 procent vrouwen waren. Het CDC (Centers for Disease Control) in Atlanta schatten in hetzelfde jaar de kans op besmetting bij hetero-contact twee keer zo hoog voor een vrouw als voor een man. Dit verschil wordt door een aantal factoren in de hand gewerkt. Hetero-vrouwen kunnen direct vanuit de homoseksuele risicogroep besmet worden - met biseksuele mannen als postillons d'amour. Voor hetero-mannen bestaat een dergelijke shortcut niet.
Bij de heteroseksuele overdracht lijken intraveneuze druggebruikers overigens een belangrijker rol te spelen dan biseksuelen. Maar ook dit werkt in het nadeel van vrouwen, want er zijn meer manlijke dan vrouwelijke drugsverslaafden. Ook zijn er meer mannen dan vrouwen met wisselende contacten, zodat een hetero-vrouw meer kans heeft, een promiscue partner te treffen dan een hetero-man.
Zelfs wanneer een man seksueel contact heeft met een geïnfecteerde vrouw lijkt hij minder risico te lopen dan een vrouw in het omgekeerde geval. Zo zijn in Nederland nog maar enkele gevallen bekend van mannen die besmet raakten door contact met heroïneprostituées. Wellicht is de reden dat in vaginaal vocht minder virus zit dan in zaad.
Een andere reden waarom hetero-vrouwen meer gevaar lopen dan hetero-mannen zou kunnen zijn dat wondjes en scheurtjes aan de geslachtsorganen bij vrouwen niet zo gauw worden opgemerkt als bij mannen. Voor anogenitaal contact geldt hetzelfde: ook daar blijkt dat de 'ontvangende' partner verreweg het grootste risico loopt.
Op dit moment hebben hetero-vrouwen dus meer belang bij safe sex dan hetero-mannen. Het zijn echter vooral de mannen die voor de technische afwikkeling moeten zorgen. De vraag is dus hoe zij in die richting gestimuleerd kunnen worden.
Vroeger, toen condooms nog bedoeld waren om nieuw leven te voorkomen, zagen mannen terdege het nut ervan in. Uit die tijd weten we dat zij uiteindelijk wel bereid zijn, met de vermaledijde dingen te leven, wanneer ze maar doordrongen zijn van de ongewenste gevolgen die ze anders riskeren.
Maar het moet opnieuw worden ingestudeerd. Door de pil zijn mannen lui en verwend geraakt; ze zitten bepaald niet te springen om een terugkeer naar het rubberen tijdperk. Ze hadden het condoom eigenlijk al verwezen naar de seksuele oudheidkamer. Het gedoe met zo'n schuifhoesje heeft inderdaad iets ouderwets. Het gaat er moeilijk in dat wij in het high tech-tijdperk wel naar de maan kunnen vliegen, maar in bed veroordeeld zijn tot een soort gefrutsel dat in wezen niet verschilt van de methode die eeuwen geleden werd toegepast.
Zoals overal in de samenleving is ook in de seksualiteit de afgelopen decennia een sterke verruiming van gedragsmogelijkheden opgetreden. Een ongeremde seksbeleving, waarbij je je 'helemaal kunt laten gaan', is jarenlang gepropageerd door de NVSH en wordt nu welhaast als een grondrecht ervaren. Gezien vanuit de zorgeloze situatie van de jaren zeventig betekent de terugkeer naar het condoom een fors inleveren van 'verworven rechten'.
Instructief zijn de ervaringen in seksclubs, waar klanten zich nog weinig 'condoomgevoelig' betonen, zoals een eigenaar van een seksclub in een provinciestad me in een interview vertelde. "Je moet een scherp onderscheid maken," voegde hij eraan toe. "Ten eerste heb je een groep die zo bang geworden is dat ze helemaal niet meer komen: de burgermannetjes, die de schrik om het hart slaat vanwege hun vrouwtje en hun gezinnetje.
Maar je hebt ook een grote categorie van 'stappers', die groepsgewijs de club bezoeken met twee à tien man, en die trekken zich van de hele zaak geen mallemoer aan. Over 't algemeen zijn het jongere mannen, die een avond goed verdiend hebben en dat nu gaan stukslaan. Na mij de zondvloed, zeggen die. Mannen worden hier nu eenmaal in een bepaalde verwachtingsroes gebracht, daarbij kun je geen obstakels gebruiken, dat verstoort de sfeer."
AIDS en het tekort van de verzorgingsstaat
Het gaat nu om 'assertiviteit' in bed - maar anders dan tien jaar geleden in het 'Ik-tijdperk' werd gepropageerd. Voor een vrouw is het nu waarschijnlijk moeilijker, haar manlijke partner tot voorzichtigheid te manen dan het destijds was, hem ervan te doordringen dat zij óók wilde genieten. Het opeisen van individueel geluk past goed in de individualistische cultuur van de verzorgingssamenleving. Een ander de wet voorschrijven staat eerder haaks op die cultuur.
Smoesjes vieren dan ook hoogtij: leugentjes die bij uitstek het predikaat 'om bestwil' verdienen. Zoals de korte spreuk waarmee een mij bekende dame ieder 'wisselend contact' binnen de kortste keren het condoom in tovert: "Ik ben niet aan de pil."
De nieuwe voorzichtigheid voert doodgewaande archetypes opnieuw ten tonele. Zo hoorde ik een vrouw vertellen dat zij alleen nog in zee gaat met een bona fide maagd. Een troostrijk meevallertje voor de in hun kansen gefnuikte jongelui die tijdens het AIDS-tijdperk de seksuele arena betraden? Tot ze bij de eerste keer hun hele kapitaal verspelen. Zo gaat het met maagdelijkheid, wisten dames al.
Misschien zouden voorlichtingscampagnes meer specifiek op vrouwen gericht moeten worden, om hen ervan te doordringen dat hun eigen belang sterk gediend is met een directe, strenge aanpak van hun minnaars.
In Zweden is een dergelijke benadering al in zwang. Daar blaast een vrouw in een tv-spotje een condoom op, terwijl een dreigende vrouwenstem klinkt: 'Als hij niet met een condoom wil...' (ze laat met een klap van beide handen het kapotje akelig knappen, en de stem vervolgt spijtig maar vastberaden:) '...dan niet!'
Misschien is het wel van ondergeschikt belang of het nationale tv-spotje een zoemend bijtje, een bemoste grafzerk of een dame met condoom laat zien. Misschien is het enige belangrijke dat zulke spotjes er zijn. Er is hier geen overheid die kan ingrijpen, corrigerend, beschermend, helpend.
De verzorgingsstaat was altijd synoniem aan gedragsverruiming. De laatste paar jaar is hier een kentering waarneembaar. Burgers bleken nog niet bestand tegen de luxe van een zo breed gedragsrepertoire, de naleving van normen kalfde af, en een hernieuwde aandacht voor controle en toezicht begint zichtbaar te worden.
Bij het beteugelen van de HIV/AIDS-epidemie kan van zulk overheidsingrijpen echter weinig verwacht worden. De overheid is hier niet in staat, een breed scala aan gedragsmogelijkheden te garanderen en de ongewenste gevolgen zelf voor haar rekening te nemen. Maar evenmin is zij bij machte, de naleving van een beperkter keuzevrijheid af te dwingen door toezicht en controle. De overheid kan helemaal niets doen, en dat in een tijd waarin bij de burgers het 'verzorgingsethos' - zeker ook op medisch gebied - diep geworteld is geraakt.
Via de anti-AIDS-campagne doet de eertijds almachtige verzorgingsstaat kond en maakt bekend dat haar voorzienigheid hier te kort schiet. Mensen, neem de verantwoordelijkheid voor je eigen bestaan terug, is de belangrijkste boodschap van die tv-spotjes. En weet dat je je niet 'aanstelt' wanneer je in de privacy van een slaapkamer voorzorgsmaatregelen wilt nemen omdat jij dat nodig vindt. Voel je vrij, eisen aan een ander te stellen, ook al staan daarop geen sancties van overheidswege, en bedraagt de 'pakkans' nul procent.
Vrijheid en dwang in de prostitutie: het 'gedoogdenken'
Waarschijnlijk is er maar één groep vrouwen die het condoom altijd trouw is gebleven: de professionele prostituées. Onder niet-verslaafde prostituées is in Nederland nog nauwelijks seropositiviteit en AIDS geconstateerd. Wat AIDS betreft hebben zij wellicht meer van hun klanten te vrezen dan andersom.
Professionele prostituées zien zelf het belang in van hygiëne en periodieke controle. Meer dreiging gaat uit van de heroïneprostituées. In Amsterdam is een derde van hen - enkele honderden vrouwen - seropositief. Zij werken gewoon door, vaak zonder condoom.
Om deze besmettingsbron weg te nemen zou een wet nodig zijn die prostitutie erkent en aan bepaalde regels bindt, maar ook een werkverbod voor besmette prostituées mogelijk maakt. Degenen die voorstellen in deze richting deden, zoals AMC-viroloog Goudsmit, krijgen steevast het argument voor de voeten geworpen dat de heroïneprostitutie dan 'ondergronds' zou gaan. Het Nederlandse 'gedoogdenken' bereikt hier een hoogtepunt: Amsterdam kent op de Wallen rond de 'Duitse Brug' in feite een 'gedoogzone' voor AIDS-besmetting.
Voorstanders van dit gedoogdenken wijzen er op dat heroïneprostituées op deze manier bereikbaar blijven voor spuiten-omwissel-programma's. Ook kan het wuiven met een 'non-AIDS-verklaring' - die altijd gedateerd is - bij de klant een onterecht gevoel van veiligheid teweegbrengen. Onzekerheid met daaruit voortvloeiend condoomgebruik valt wellicht hierboven te verkiezen.
Voorlichting en 'in de hand houden' door gedogen mogen echter niet uitgroeien tot een panacee. Heroïneprostitutie is weinig sophisticated. De contactlegging speelt zich niet voor niets op straat af. Anonimiteit en vluchtigheid moeten gegarandeerd zijn, de betrokken vrouwen kunnen zich geen vaste werkplek veroorloven; de enige 'marktplaats' die hun ter beschikking staat is de straat. Mogelijkheden om zich 'onzichtbaar' te maken zijn in zulke omstandigheden gering.
Bovendien zijn aan de bestaande benadering grote gevaren verbonden. De noodzakelijke gedragsverandering komt onder drugsverslaafden slechts langzaam tot stand. En wat heb je aan bereikbaarheid voor 'hulp', als daarmee het besmettingsgevaar niet wordt weggenomen?
Tot welke bizarre situaties het gedoogdenken kan leiden, blijkt uit de plannen die in Den Haag en andere gemeenten bestaan om een vergunningenstelsel voor prostitutie in te voeren. De vergunning zal kunnen worden ingetrokken als de werkruimten niet voldoen aan de in een prostitutieverordening vastgelegde voorwaarden, onder andere op het gebied van oppervlakte en inrichting, hygiëne en sluitingstijden. Een van de belangrijkste doeleinden is, de gezondheid van prostituées en klanten te waarborgen. Prostituées moeten zich regelmatig medisch laten controleren.
Op één gebied wordt echter een uitzondering gemaakt: verplichte controle op HIV-besmetting wordt afgewezen. Daar moet voorlichting het doen. Het is alsof de Keuringsdienst van Waren een slagerij bezoekt, klaar om de vergunning in te trekken als om vijf over zes nog een klant wordt geholpen, echter zonder te controleren of de verkochte vleeswaar aan levensgevaarlijk bederf onderhevig is.
De discussie over het 'gedoogbeginsel' is niet afgesloten; het dilemma-karakter van de keuze blijft bestaan. De mogelijkheid van de andere aanpak - controle en dwang - verdient het, te allen tijde nuchter te worden afgewogen tegen de nu bestaande benadering.
De AIDS-epidemie houdt een confrontatie in met de grenzen van de vrijheid, die wij zo hoog achten en in de verzorgingssamenleving zo vanzelfsprekend zijn gaan vinden. Het 'vrijheid-blijheid' beginsel van de jaren zestig en het 'Ik-tijdperk' is bij het tegemoet treden van AIDS niet zonder meer de beste leidraad. Het moet tegen het licht worden gehouden, en geïnspecteerd op ingebouwde gevaren.
Dit geldt over de hele linie van maatschappelijk handelen: van de beleidskeuze van de overheid ten aanzien van bijvoorbeeld heroïneprostitutie tot aan de individuele gedragsbepaling in de meest intieme situaties.