[in: Het Willem Arntsz Huis 1461-2008, Utrecht, 2008]
Henk van den Berg weet nog goed hoe hij schrok toen hij negen jaar geleden voor 't eerst zijn nieuwe werkplek bezocht. Als jeugdpsychiater in Rotterdam was hij een 'keurig verzorgde en aangeharkte' werkomgeving gewend. Maar nu, na zijn benoeming tot psychiater-directeur van het Willem Arntsz Huis, kreeg hij te maken met afgebladderde ziekenhuiszalen en chambrettes waar het ronduit vies was en stonk.
'Vooral in de verslaafdenafdeling was het een enorme stank,' herinnert hij zich. 'Daar zaten mensen die zo van de straat kwamen, die lieten alles overal vallen. De gebouwen waren verwaarloosd. De sfeer was: we gaan binnenkort naar een ander gebouw, dus we gaan geen grote bestedingen meer doen.'
Als Van den Berg [leeftijd] me rondleidt door de nieuwe gebouwen van het Willem Arntsz Huis, valt het me moeilijk die verhalen te geloven. De vormgeving is zakelijk, op het steriele af. Geen poespas, nergens een tierelantijn te bekennen. Natuurlijk ken ik de verhalen over Dennendal 1974 en over de roemruchte reputatie van het Willem Arntsz Huis als anarchistisch bolwerk, waar dokters op blote voeten rondscharrelden en waar 'alles moest kunnen'. En nu dit - hoe kan dat?
'We hebben expres gestreefd naar een modern en strak gebouw,' zegt Armand Höppener. 'Het moet efficiëntie uitstralen, zodat patiënten het gevoel krijgen: hier gebeurt iets serieus. Niet meer: ik ga even op de koffie bij een goeie kennis.' Höppener [leeftijd] was van 1989 tot 2007 bestuursvoorzitter van de Stichting Altrecht en de voorgangers daarvan. Daardoor was hij intensief betrokken bij de nieuwbouw van het Willem Arntsz Huis, een onderdeel van Altrecht.
Ook Roxanne Vernimmen (48) droeg het hare bij tot de nieuwbouw. Zij was de voorgangster van Henk van den Berg als psychiater-directeur van het Willem Arntsz Huis en zat in het groepje dat de eerste tekeningen moest beoordelen. Vorig jaar volgde ze Armand Höppener op als bestuursvoorzitter van Altrecht.
***
Alle drie begonnen ze als praktizerend psychiater en ontwikkelden ze zich tot psychiater-directeur, juist toen de Nederlandse psychiatrie verzeild raakte in een carrousel van heftige en snelle veranderingen. Vernimmen, Höppener en Van den Berg stonden er met hun neus bovenop, zowel inhoudelijk als organisatorisch gesproken. Hoe hebben zij die periode ondergaan? Wat hebben ze ervan opgestoken?
Het gesprek daarover vindt plaats in De Wingerd, een mooi gerestaureerd gebouwtje op het terrein van de Willem Arntsz Hoeve in Den Dolder. De tegenstelling met de Utrechtse stadsvestiging kon niet scherper zijn. De Wingerd is het meest afgelegen gebouw van het uitgestrekte complex: hier werden vroeger patiënten met tbc ondergebracht. Als we ergens 'in de bossen' zitten - een in de psychiatrie veel gebruikt eufemisme voor een plek waar gekken worden opgesloten - dan is het hier wel.
In werkelijkheid heeft Altrecht juist een traditie in onconventionele psychiatrie. 'Peetvader' Schröder van der Kolk vond al in de negentiende eeuw: we moeten psychiatrische patiënten niet alleen maar zien in de rol van zieke. Simpelweg opbergen is niet genoeg. 'Wij lachen nu een beetje om die jongens met blote voeten uit de jaren zeventig,' zegt Armand Höppener. 'Maar die stonden wèl in diezelfde traditie: ze wilden hun patiënten zien als individu.'
'Dat heeft veel te maken met respect,' vult Henk van den Berg aan. 'Niet alleen oog hebben voor de gekte, maar ook voor de goede kanten, de talenten en mogelijkheden die mensen hebben. Als je iemand alleen maar ziet als zijn ziekte, dan sluit je hem als het ware daarin op en ontneem je hem zijn mogelijkheden.'
Het Willem Arntsz Huis is een algemeen psychiatrisch ziekenhuis maar heeft zich altijd sterk gemaakt voor de meest kwetsbare cliënten. 'Het gaat bij ons vooral om de grote psychiatrische ziektebeelden,' zegt Van den Berg. 'Ernstige psychoses en depressies, schizofrenie - het soort aandoeningen waarvan je je hele leven beperkingen ondervindt. De zorg voor zulke mensen is een kostenpost voor de maatschappij, want de patiënten gaan niet dood.'
'Het is niet toevallig dat je hier drie mensen bij elkaar ziet die hun hart hebben liggen bij die zware psychiatrie,' vult Armand Höppener aan. 'Dat zijn de mensen van wie je weet dat ze vaak niet worden geaccepteerd en niet voor zichzelf kunnen opkomen. Als wij niet voor ze op de bres springen, doet niemand het.'
Ook in de manier waarop patiënten letterlijk en figuurlijk worden 'behandeld', heeft Altrecht een eigenzinnige reputatie opgebouwd. 'Je hebt twee benaderingen,' zegt Roxanne Vernimmen. 'Je kunt zeggen: iemand is ziek en we moeten hem beter maken. Maar je kunt ook zeggen: iemand is bijvoorbeeld werkloos of heeft andere problemen, en daarnaast speelt misschien ook nog dat hij ziek is. Dan ga je ervan uit dat hij een volwaardige rol in de samenleving moet hebben, en dat je ook daarbij als psychiatrisch instituut je kennis kunt inbrengen.'
'Het is indrukwekkend hoe je ernstige psychiatrische patiënten ziet opveren als huisje, boompje, beestje geregeld is,' beaamt Armand Höppener. 'Als economische zelfstandigheid loont, als relaties, hoe slecht ook, weer lonken, als er iets van adequate huisvesting is. Ik beschouw het als een van de zwarte bladzijden in mijn achttienjarige carrière dat het me niet gelukt is om dat maatschappelijk herstel goed van de grond te krijgen. We hebben toegestaan dat onze patiënten teveel in het medische systeem zijn gedrongen.'
Kunt u dan zorgen voor huisje, boompje, beestje?
Armand Höppener: 'Nee, maar ik had misschien nog harder moeten duwen en trekken.'
Roxanne Vernimmen: 'Het is ook voortschrijdend inzicht. De afgelopen tien jaar is helder geworden dat de gebruikelijke gang van een ernstige psychiatrische patiënt veel te lang duurt. Eerst wordt zo iemand opgenomen aan de gesloten kant, dan naar de open kant, dan naar een sociowoning op het terrein, en uiteindelijk in de samenleving, eerst beschermd, vervolgens in een eigen woning. Een gewoon mens doet er al tien jaar over om die zes verhuizingen mee te maken, laat staan een psychiatrische patiënt.
'Hulpverleners en psychiaters dachten dat mensen stapsgewijs moesten leren om uiteindelijk volwaardig burger te zijn. Maar intussen weten we dat je op een open afdeling niet leert om zelfstandig te wonen. En via dagbestedingsactiviteiten leer je niet te werken. Dus als een patiënt nu zegt: ik wil een eigen woning, dan zetten we hem bij wijze van spreken van de gesloten afdeling direct in die woning, we zorgen dat hij alle begeleiding krijgt die hij nodig heeft en maken die begeleiding dan steeds minder. Dat leidt tot veel meer resultaat dan we vroeger dachten.
'Voor werk geldt hetzelfde. Je kunt zeggen: zorg eerst maar voor structuur, dan gaan we het daarna over werk hebben. Maar dat is de omgekeerde volgorde. Voor mij is mijn werk mijn structuur hoor, in het weekeind doe ik niks. Je kunt dus beter zeggen: u wilt werk, dat gaan we regelen, we gaan u daarbij helpen en als het goed gaat helpen we minder.
'Hetzelfde gaat ook op, maar dat is lastiger, voor relaties. Ik heb het meegemaakt met een vrouw die op een gesloten afdeling zat. Ik vroeg: wat wilt u? Ze wilde een man en kinderen. Ik zei toen niet: gaat u eerst maar eens uit de separeer, en dan naar een sociowoning en dan via het buurthuis een man vinden. We hebben een contactadvertentie geplaatst in het lokale sufferdje. Er is een man gekomen, die heeft haar voor het eerst in de separeer bezocht. Anderhalf jaar later is die mevrouw vanuit de separeer met die man gaan samenwonen, ze heeft nu twee kinderen en is nooit meer opgenomen.'
Henk van den Berg: 'Hier zie je heel mooi dat het in de psychiatrie niet allemaal draait om een natuurwetenschappelijke aanpak. De patiënt als burger, als iemand die samenleeft met anderen, dat hoort ook bij de psychiatrie. Je moet proberen mensen niet uit te stoten. De ene keer doe je dat door een ziekte te genezen, de andere keer door de omstandigheden optimaal te organiseren.'
Roxanne Vernimmen: 'En dat hoeft helemaal niet te betekenen dat de psychiatrie alles altijd in de gaten moet houden. Het kunnen ook familieleden of de buren zijn. Maar je moet het wel ergens beleggen. Maatschappelijk herstel houdt daardoor meestal in dat uiteenlopende instanties bij de patiënt betrokken zijn.'
Henk van den Berg: 'Contact houden met de woningbouwvereniging, dat is een mooi voorbeeld. Dat ze ons een seintje geven als de huur niet meer betaald wordt, of het gas en licht. Dan gaan we kijken. Dat is dan een soort gedeelde maatschappelijke plicht die je op je neemt.'
***
Ze klinken goed, die begrippen als 'vermaatschappelijking' en 'maatschappelijk herstel'. Maar is dat credo van een gedeelde maatschappelijke plicht de afgelopen decennia ook waargemaakt?
'Vermaatschappelijking betekende aanvankelijk dat je mensen uit de psychiatrische inrichting een plek in de samenleving moest geven, ziek en wel,' zegt Roxanne Vernimmen. 'Dat kwam dus neer op het afbouwen van bedden - dan was je al een heel eind. Maar de afgelopen tien jaar zijn we erachter gekomen dat die mensen daarna wel ergens in de samenleving zaten, maar verder geen inbedding hadden.'
Armand Höppener zegt het nog onverbloemder: 'Vermaatschappelijking heeft in de jaren negentig ook geleid tot uitstoting en verwaarlozing. Dat effect hebben we toen niet overzien.'
Bezwaren tegen het 'dumpen' van psychiatrische patiënten op straat, omdat ze volgens de nieuwe inzichten uit de bossen moesten worden bevrijd, werden al tien, vijftien jaar geleden gehoord. Zeker in Utrecht waren de gevolgen op de meest schrijnende manier zichtbaar. In een duistere krocht onder Hoog Catharijne hokten de stakkers, vooral verslaafden, bijeen. Passanten wierpen een geshockeerde blik naar binnen en haastten zich verder.
Sinds [wanneer?] is de 'opvang' onder Hoog Catharijne dicht. De bewoners zijn verhuisd naar onder andere het Willem Arntsz Huis en krijgen daar eindelijk de zorg die ze behoeven. Het is zo'n beetje het succesnummer van het Willem Arntsz Huis - maar waarom duurde het zo lang voor er werd ingegrepen? Dat heeft onder andere te maken met de Bopz (Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen), die in 1994 de oude Krankzinnigenwet verving. In de Bopz werd dwangopname 'om bestwil' als te bevoogdend terzijde geschoven. Gedwongen opname mocht alleen nog als er gevaar te duchten was.
Leverden die mensen onder Hoog Catharijne dus geen gevaar op?
Armand Höppener: 'Nee, nou ja, ze waren wel gevaarlijk, maar dan voor zichzelf. En wij zeiden: als je jezelf wilt vernietigen, vernietig je je maar. Moet kunnen.'
Maar in de Bopz staat toch ook dat je kan worden opgenomen als je jezelf in gevaar brengt?
Armand Höppener: 'Ja, dat is wel zo als je het goed leest, maar dat was erg opgerekt. De Bopz was toch een wet geworden waarin de rechten van de patiënt erg vooropstonden. Dat is de eerste verklaring. De tweede is dat het ook wel makkelijk was om die moeilijke mensen niet binnen je muren te hebben.'
Henk van den Berg: 'Niemand wilde dat geviezerik op zijn afdeling.'
Roxanne Vernimmen: 'En in de derde plaats waren psychiatrie en verslaving toen twee aparte werelden. Eerst moest iemands verslaving worden opgelost voordat hij psychiatrisch behandeld werd. Vanuit de verslavingszorg werd het omgekeerde gezegd. Dus werden ze door niemand behandeld.'
Armand Höppener: 'Een vierde verklaring ligt in de bestuurlijke onmacht binnen zo'n gemeente die dat liet gedijen, die dat ook verborg, die het bijna letterlijk in de aarde liet wegzinken, waar het jaren bleef voortwoekeren. Het was een extreme vorm van gedogen, kun je zeggen. Gedogen begint met goede bedoelingen: ach, laat iemand daar maar even liggen. Daarna raak je eraan gewend...'
Henk van den Berg: '.. en dan gaat het heel langzaam van kwaad tot erger.'
Hoe is die omslag in zijn werk gegaan? Zaten jullie een keer bij elkaar en sloeg iemand met z'n vuist op tafel en riep: nou is het genoeg? Hoe is het gekomen dat jullie op een gegeven moment wél de bereidheid hadden om die vieze verwaarloosde mensen binnen te halen?
Armand Höppener: 'Het had te maken met het besef: ja, maar wij zijn er toch voor deze mensen? We laten toch niet onze ernstigste doelgroep verloederen? We hebben het overigens niet in ons eentje gedaan. Dat die omslag kwam, was te danken aan een samenhang: een paar mensen van onze kant, plus een verzekeraar, een wethouder en de directeur van de GGD. De wethouder was Hans Spekman. Zo'n wethouder kan heel hard op tafel slaan terwijl de mensen aan die tafel blijven denken: laat maar, hij heeft toch geen macht. Maar als hij maar hard genoeg slaat, schrikt iedereen toch. En dat heeft Spekman gedaan.'
De Bopz werd in 1971 ingediend, maar het duurde meer dan twintig jaar voor hij werd ingevoerd. Op dat moment was hij eigenlijk al verouderd: in de tussentijd was er veel meer aandacht voor 'bemoeizorg' gekomen. Er is naderhand flink aan de wet gesleuteld om de mogelijkheden tot gedwongen opname en behandeling te verruimen. Gevolg is dat de Bopz er nu uitziet als een ouwe fietsband, steeds opnieuw geplakt en danig verzwakt.
Roxanne Vernimmen: 'Wat we nodig hebben is een nieuwe wet. De Bopz was doortrokken van wantrouwen jegens de behandelaar. In de praktijk heeft dat tot gevolg gehad dat psychiaters het zekere voor het onzekere gingen nemen en alleen voor degenen die gegarandeerd binnen de wet vielen een inbewaringstelling aanvroegen - dus als je wist je dat de rechter altijd ja zou zeggen. Terwijl je als professional ook de bereidheid moet hebben om te zeggen: ik vind het zo, en u beslist of het volgens de wet ook mogelijk is. Er is een rechterlijke macht om onze voorstellen te toetsen, maar we hebben dat toetsmiddel eigenlijk buiten schot gelaten.'
Hing dat ook samen eigenbelang? De Bopz was bedoeld om patiënten te beschermen tegen overactieve behandelaars, maar volgens Rob Smeets, hoofdinspecteur voor de geestelijke gezondheidszorg, hebben behandelaars de wet ook gebruikt om niets meer te hoeven doen.
Roxanne Vernimmen: 'Ja, dat is gebeurd. Men heeft het bestwil-principe helemaal losgelaten, waardoor je ook niet eens meer op zoek ging naar de grenzen ervan.'
Henk van den Berg: 'De Amerikanen formuleren dat heel mooi als the right to rot. Maar dat is geen reden om terug te keren naar de oude situatie. We zijn afgestapt van het bestwil-principe en het paternalisme. In plaats daarvan zijn we naar het gevaarcriterium gegaan, vanuit het idee dat mensen over hun eigen leven moeten kunnen beschikken. Dat is toch wel een heel groot goed, dat patiënten ons kritisch kunnen bevragen als wij het weer eens beter menen te weten.'
***
Ze zijn dus niet bevreesd om zelfkritiek te leveren, mijn drie gesprekspartners, maar ze waarschuwen ook voor een al te heftige reactie op wat in het verleden is misgegaan. Dat geldt voor de inhoudelijke aspecten van behandeling en zorg, maar ook voor de organisatorische. De bedroevende toestanden in Hoog Catharijne konden ook zo lang voortwoekeren doordat geen enkele instantie zich verantwoordelijk voelde. Is dat geen reden om voortaan heel precies af te spreken wie waarvoor verantwoordelijk is?
Het antwoord is genuanceerd. 'We hebben het bij dit soort mensen over ketenzorg,' zegt Armand Höppener. 'Ze dwalen door het zorgbestel - nu eens afhankelijk van die, dan weer van die. Ketenzorg kun je nooit perfect regelen. Het betekent dat je gezamenlijk verantwoordelijk bent. Soms zit je met twintig mensen over één patiënt te praten, maar dat is nodig omdat je alleen op die manier een oplossing kunt bereiken.'
Kun je die tijd- en geldrovende vergaderingen niet voorkomen door veel duidelijkere structurele afspraken?
Armand Höppener: 'Daar geloof ik helemaal niet in! Ik word daar zelfs heel nijdig van, sorry hoor, ik zal snel weer rustig worden, maar ik vind dat typisch bestuurderstaal. Structureren betekent weghalen van de werkvloer, terwijl het er juist om gaat die professionals te steunen, en daarbij ook te zeggen: we begrijpen dat je het soms niet meer trekt, dan neem ik het wel over. Zodat je als hulpverlener minder verborgen met je onmacht hoeft om te gaan.'
Henk van den Berg: 'Je kunt bij ons niet werken met een vaste logistiek. Die patiënt van ons wisselt per dag, misschien wel per uur. En als je dat met de betrokken instanties wilt regelen, is dat vaak ook een onderhandeling. Op het moment dat je met al die mensen aan tafel zit, kun je dat oplossen. Net als bij het Hoog Catharijne-verhaal.'
Maar is het toch niet handig als je zo vroeg mogelijk weet welke club voor wat verantwoordelijk is? We hebben toch een hele reeks voorbeelden gezien van mensen die tussen de wal en het schip vielen terwijl er een heel leger van hupverleners omheen stond?
Armand Höppener: 'Dat laatste, daar heb je een waar woord, niemand is en voelt zich verantwoordelijk. Wij vinden dat die mensen aan tafel allemaal verantwoordelijk zijn, dus daar kan niemand zeggen: ik stap nu op want dit is niet mijn probleem.'
Er is op het ogenblik een debat gaande over de vraag of de psychiatrische sector zich leent voor privatisering. Patiënten moeten dan zelf hun zorg inkopen en een prijs-kwaliteitsafweging maken. Is het wel reëel om dat te verwachten als het om ketenzorg gaat? Kun je ketenzorg wel privatiseren?
Henk van den Berg: 'Dat is inderdaad een punt. Mensen kunnen die afweging wel maken als het gaat om een enkelvoudig ziektebeeld dat omschreven en eindig is. Waarbij het bijvoorbeeld na twintig zittingen beter gaat - een soort Kwikfit, zeg maar. Maar als het aanbod dat je nodig hebt uit een keten bestaat, dan kun je niet van de mensen verwachten dat ze zo'n keus helemaal kunnen overzien. Mensen die ernstig psychiatrisch ziek zijn, moeten beschermd worden tegen het geweld van de markt. Het zijn geen intelligente assertieve mensen, ook geen mensen voor wie familie of de werkgever opkomt.'
Roxanne Vernimmen: 'Als het gaat om mensen met complexe psychiatrische problemen die op meerdere leefterreinen ondersteuning, begeleiding en behandeling nodig hebben, is vermarkten ongelofelijk ingewikkeld. Je kunt er niet een taartpunt uit halen zonder dat de hele taart in elkaar zakt. Bovendien heeft onze groep heel veel continuïteit nodig. Dan kom je niet ver met vermarkten en iedere keer opnieuw aanbesteden.'
Armand Höppener: 'En dan is er ook nog het gevaar van cherry picking: dat de markt de lekkerste krenten uit de pap gaat halen en de openbare ggz met de moeilijke en incurabele gevallen laat zitten. Je hebt tegenwoordig marktpartijen die zeggen: doe ons maar honderd chronische patiënten die nu bij Altrecht zitten. Dan pakken ze de honderd besten uit onze populatie, maar dan houden wij er nog steeds 3900 over. Het maakt dat je de zaak van binnenuit opvreet en dat de zorg die wij overhouden complexer wordt.
'En eerlijk is eerlijk: belangrijk is ook dat hulpverleners af en toe eens een succesje hebben. Die honderd mensen die dan naar die commerciële aanbieder gaan, daar verheug je je op, die gaan goed! We moeten heel erg ons best doen om mensen van het belang daarvan te overtuigen.'
***
Veel van de heftige ontwikkelingen die de psychiatrie de afgelopen decennia te zien gaf, tonen hetzelfde verloop. Eerst werden oude gewoonten en praktijken weggevaagd. Daarna werd geleidelijk duidelijk dat de nieuwe ideeën soms al te heftig werden doorgevoerd en dat daarbij ongewenste neveneffecten optraden. En sinds een kleine tien jaar worden pogingen gedaan om het kind alsnog uit het badwater te redden.
Hoe moeten degenen over wie de psychiatrie zich ontfermt, bijvoorbeeld worden aangeduid? 'Patiënten' heetten zij sinds de invoering van de Krankzinnigenwet in 1884. In de jaren zeventig werden het mondige 'cliënten', maar dat begrip werd in een ggz-visiedocument van 1998 weer afgeschaft ten faveure van het veelgesmade 'patiënt'. Wat zeggen mijn gesprekspartners ervan?
Roxanne Vernimmen: 'We gebruiken nu beide termen, afhankelijk van wat de klant wil.'
Henk van den Berg: 'Het gaat over rollen, over hoe je iemand aanspreekt. In mijn rol als dokter zijn het patiënten gebleven, altijd. In die rol heb ik een verantwoordelijkheid om iemand zo goed mogelijk te behandelen. Maar als je hem aanspreekt op zijn gezonde deel, op zijn mogelijkheden en talenten, dan is hij een cliënt. Wat overigens niet betekent dat je kunt zeggen: hij is cliënt, dus hij moet het zelf weten. Dan doe je je werk niet goed.'
Armand Höppener: 'In de patiëntenkamer was het patiënt, in beleidstermen was het cliënt, en tien jaar geleden moest het overal per se cliënt zijn. Het is inderdaad een schommeling. Nu mag je weer over patiënt praten.'
Henk van den Berg: 'Je ziet een soortgelijke ontwikkeling in het spraakgebruik over ziek of niet-ziek. Eerst werden alle psychiatrische aandoeningen als ziekten beschouwd. Daarna in de tijd van de antipsychiatrie werd het allemaal juist géén ziekte genoemd. En nu zeggen we: we weten het gewoon niet.'
Van behandelen naar onderhandelen en terug naar behandelen - is dat ook zo'n schommeling? Een tijdlang gold zelfs voor mensen met schizofrenie dat je ze alleen mocht behandelen als ze daarin toestemden. Daardoor zijn mensen ernstig beschadigd geraakt. Nu is ook op dat punt een tegenbeweging te zien: met sommige mensen kún je niet onderhandelen, dat hoort bij hun ziektebeeld.
Roxanne Vernimmen: 'In de meeste gevallen gaan onderhandelen en behandelen nu hand in hand. Ook al is een cliënt nog zo ziek, meestal kan hij wel degelijk zijn eigen wensen en doelen in het behandelplan kwijt. Anders kan iemand dat namens hem doen. Een heel kleine groep patiënten wordt in eerste instantie inderdaad behandeld zonder eigen inbreng.
'Onderhandelen is in de psychiatrie belangrijker dan in andere specialismen omdat wij meer van de patiënt zelf vragen. Als ik een wratje heb, hoef ik alleen maar stil te blijven zitten en verder wordt het voor me gedaan. Maar in de psychiatrie moet je die onderhandeling voeren: dit zijn de afspraken, we verwachten van u dit en wij zullen dit doen.'
Armand Höppener: 'Artsen hebben in het verleden vaak opgevoed, opvoeden was een onderdeel van het artsenvak. Daarna is dat heel lang taboe geweest, en nu gaan we langzaam naar bemoeizorg, naar gewoon weer de dokter zijn die zegt: ik weet hoe het moet en ik ga je helpen je doel te bereiken. Maar we gaan dat niet op een autoritaire manier doen, zoals in het oude medische model van One Flew Over the Cuckoo's Nest. Wij zeggen nu: wel opvoeden, maar volgens moderne opvoedkundige principes - door de mensen te verleiden te doen wat nodig is.'
Henk van den Berg: 'We hebben op onze chronische afdelingen een mooie discussie gehad: mogen verpleegkundigen aan patiënten vragen of ze hun schoenen willen uitdoen om te kijken of hun teennagels ingroeien? Een hele tijd werd er gezegd: dat kun je niet van iemand vragen, die is hier voor zijn psychiatrisch ziektebeeld, die ga je toch niet vragen of ie z'n voeten heeft gewassen. Maar nu vragen ze het wel!'
En als hij dan zijn schoenen niet uit wil doen?
Henk van den Berg: 'Dan zul je met hem moeten praten. Het is nu een onderhandelingssituatie.'
***
Is er iets te zeggen over de inhoudelijke stand van zaken die in de psychiatrie resulteert na de heftige schommelingen van de laatste tijd? Is er, nu de ergste rookwolken lijken te zijn opgetrokken, iets van een nieuwe consensus of een nieuw 'paradigma' ontstaan? Of geldt ook in de psychiatrie dat de 'grote verhalen' dood zijn en dat we er voorlopig maar het beste aan doen zo pragmatisch mogelijk door te modderen?
Roxanne Vernimmen: 'De heftigheid van welles–nietes is denk ik een beetje uitgeput. Het wordt nu meer én-én.'
We krijgen nu een soort vreedzame coëxistentie tussen verschillende benaderingen?
Henk van den Berg: 'Er zijn op het ogenblik teveel mogelijkheden om tot een duidelijke polarisatie te komen. We zitten in een tijd dat er heel veel tegelijk gebeurt, maar de vraag is of je daardoor volgende stappen zet. Het is alsof je bovenop de Arc de Triomphe staat, je kijkt naar beneden, alles krioelt door elkaar - maar levert het ook iets op?'
Zijn de afgelopen decennia dan een uitzonderlijke periode geweest?
Armand Höppener: 'Maatschappelijke beroering heeft altijd zijn weerslag in de psychiatrie. Voor de bewoners en medewerkers van het Willem Arntsz Huis geldt zeker dat ze daar erg gevoelig voor waren. Toen die anarchistische democratiseringsgolf over Nederland sloeg, heeft men dat in extreme mate overgenomen. Maar ik geloof niet dat we voortaan in rustig vaarwater zullen zijn. Op het ogenblik zie je bijvoorbeeld het gender-denken terugkomen: er wordt in de psychiatrie weer meer aandacht geschonken aan het man-vrouwverschil.'
Henk van den Berg: 'Je hebt in de psychiatrie altijd verschillende benaderingen naast elkaar gehad, maar ik vind dat de afgelopen twintig jaar het natuurwetenschappelijk denken wel erg heeft overheerst. Ik verwacht wel dat dat nu een beetje uitgeput raakt, en dat we weer meer richting geesteswetenschappen gaan. Je ziet ook steeds meer congressen over het verband tussen psychiatrie en filosofie, religie en maatschappij. Ik kan me ook goed voorstellen dat er bijvoorbeeld psychiatrie komt voor Marokkanen, of dat kerken weer gaan zeggen: wij kleuren de psychiatrie op een bepaalde manier in.
'In ons vak ligt nu eenmaal weinig vast. Het domein van de psychiatrie wordt sterk bepaald door wat de maatschappij ons toebedeelt. De ene keer zijn dat de boeven, de andere keer de verslaafden, dan weer de verstandelijk beperkten.'
Volgens Paul Schnabel zijn al die veranderingen in de psychiatrie eigenlijk niet te relateren aan wetenschappelijk gefundeerde nieuwe inzichten. Het gaat, zegt hij, vooral om niet-wetenschappelijke overtuigingen, zelfs om 'willekeur in het weten wat goed is voor patiënten'.
Roxanne Vernimmen: 'Het is een verouderd idee dat psychiatrie minder wetenschappelijk en evidence based zou zijn dan cardiologie bijvoorbeeld. Maar ik denk wel dat de psychiatrie veel meer met maatschappelijke tendensen meevibreert. Bij ons zijn de samenleving en de ziekte nu eenmaal minder van elkaar gescheiden dan bij een lichamelijke aandoening.
'Wat in de samenleving niet begrepen wordt of ongewenst wordt gevonden, wordt al gauw tot ziekte gebombardeerd. Je moet altijd oppassen dat vervelende mensen niet tot psychiatrische patiënten worden gemaakt. En nu lees ik in de krant alweer over burgemeesters die zeggen: het wordt te heftig op straat, neem je verantwoordelijkheid en stop ze weer in de duinen.'
***
Niet dat men er bij Altrecht over peinst om op dat soort verzoeken in te gaan. Problematische cliënten worden wel van de straat geplukt maar niet teruggestuurd naar inrichtingen in de duinen. In plaats daarvan worden ze zo open en kleinschalig mogelijk gehuisvest, liefst midden in de stad.
Tijdens de rondleiding door het nieuwe Willem Arntsz Huis vertelde Henk van den Berg mij bijvoorbeeld over een meneer die overdag op straat is maar zich iedere avond meldt om de nacht door te brengen in de isoleer. De hele staf is op de hoogte wanneer die meneer wel en niet moet worden binnengelaten. Een andere patiënt mag niet op het terrein komen en heeft alleen in het café contact met zijn behandelaars.
Van den Berg: 'We hadden ook een man, die gaf als adres op: die en die lantaarnpaal. Met zo iemand houdt onze afdeling OGGZ, Openbare Geestelijke Gezondheidszorg, zich bezig. OGGZ'ers hebben geen spreekkamer, die zijn de hele dag op straat. Vertrouwen opbouwen. Heel langzaam hengel je zo iemand dan binnen en komt hij in de zorg.'
Van den Berg liet me een paar van die individuele behandelprotocollen zien. Zonder meer indrukwekkend - kan het eigenlijk nog wel beter? Misschien wordt hier wel de best mogelijke combinatie gerealiseerd van open en gesloten, van vrijheid en gebondenheid. Benaderen we hiermee het optimum, het einde van de psychiatrische geschiedenis?
'Nou, dat denk ik toch niet,' reageert Roxanne Vernimmen. 'Zorg op maat is dat je het echt per individu doet. Maar waar we nog weer aan het begin van staan, is dat je zorg op maat doet vanuit een ketenbenadering. Iedereen werkt vanuit zijn eigen kunde en kennis, maar hoe organiseer je los van die verdeeldheid iets voor de patiënt? Dat is waar we nu net mee beginnen te oefenen - met de moeilijkste doelgroep die er is.'
Het patroon dat in ons gesprek naar voren is gekomen, is niet uniek voor de psychiatrie. In de hele samenleving is op de bevrijdingsroes van de jaren zestig en zeventig een periode gevolgd waarin nieuwe ideeën vaak onnadenkend werden doorgevoerd zonder dat daarover veel debat mogelijk was. Er moet nu een 'VU-kabinet' aan te pas komen om de tering weer een beetje naar de nering te zetten.
Maar toch lijkt het erop dat de psychiatrie een bijzondere plaats inneemt. Ernstige psychiatrische patiënten behoren tot de minst weerbare mensen in de samenleving. Daardoor fungeert de psychiatrie misschien als een gevoelige indicator van schommelingen in opvattingen over onderwerpen als zelfregulering, autonomie, privacy, informed consent en de onderhandelingshuishouding. Na de jaren zeventig konden Nederlandse psychiaters deze moderne geloofsartikelen niet meer aan hun laars lappen onder het veelgesmade motto 'het is voor je eigen bestwil'. Ze bogen en masse mee met de maatschappelijke mode.
Daarmee deden ze - maar dat zagen ze pas later in en gaven ze pas nog weer later toe - een ander inzicht uit de jaren zestig/zeventig geweld aan: dat iedere patiënt een individuele bejegening verdient, waarbij ook meer interveniërende vormen van 'bemoeizorg' in zijn belang kunnen zijn. Die wenselijkheid van een individueel traject naar maatschappelijk herstel is nu bij het Willem Arntsz Huis de gulden regel geworden. Daarmee hebben de woelingen van de afgelopen decennia uiteindelijk toch iets heel moois opgeleverd.